护理专业知识：颅脑损伤护理（上）

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2015年护理专业知识|2015公共基础知识题库|行政能力测试复习资料
【导读】
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一、颅脑损伤护理评估
1.健康史
护理人员着重询问受伤经过、当时表现及处理情况以及伤口情况，重要疾病史。
2.身体状况
重点检查呼吸道、意识状况、生命体征、神经系统、颅内压增高表现、瞳孔变化、头皮和五官和其他合并伤。临床常采用嗜睡、浅昏迷和深昏迷区分病人意识状况，也可采用格拉斯哥昏迷计分法，即评估病人睁眼、言语和运动3方面反应，总分为15分，低于8分为昏迷，分值越低意识障碍越重。
3.瞳孔变化
瞳孔变化是脑损伤病人病情变化的重要体征之一，对病情较重者应15～30分钟观察一次，评估病人瞳孔的大小及对光反射。
3.体温、脉搏、呼吸及血压 动态地监测病人生命体征变化。
4.肢体活动 注意观察有无自主活动，活动是否对称，有无瘫痪以及瘫痪的程度等。
5.头痛、呕吐剧烈 头痛，频繁呕吐，常有急性颅内压增高的表现，应警惕发生脑疝的可能。意识障碍不太深者可因头痛而表现躁动不安，应禁止使用吗啡类药物。
二、卧位
脑外伤伴休克或术后麻醉未清醒者应取平卧位。重症脑损伤如无休克，应取头高卧位，将床头抬高15～30cm，以利静脉回流，减轻脑水肿。深昏迷者取侧卧或侧俯卧位。注意定时翻身。
三、呼吸道护理
吸痰、舌根后坠可用舌钳将舌牵出或放置口咽腔通气管或气管内插管;必要时早期行气管切开术，并按气管切开术后常规护理。